Sneller en vaker testen

Hoe sneller hiv wordt opgespoord, hoe vroeger er met behandeling kan worden gestart. Daarom zet het H-TEAM zich in voor ‘actief testen’: het op meer routinematige wijze actief aanbieden van een hiv-test door zorgverleners (provider initiated testing) en het stimuleren van testen op initiatief van en door het individu (client initiated testing) en community’s zelf (community based testing).

Het H-TEAM richt zich daarnaast op het bevorderen van vroege diagnose door het ontwikkelen en implementeren van hiv-teststrategieën die zijn gericht op doelgroepen die moeilijk te bereiken zijn en vaak laat in zorg komen. Door ervoor te zorgen dat zoveel mogelijk mensen hun hiv-status weten wil het H-TEAM de hiv-epidemie een halt toeroepen.

Waarom sneller en vaker testen?

Vroegtijdige diagnose van hiv zorgt ervoor dat er eerder met een behandeling kan worden gestart. Tijdige behandeling voorkomt afbraak van het immuunsysteem en geeft mensen met hiv een uitstekende levensverwachting; als je er op tijd bij bent, leef je net zo lang als iemand zonder hiv. Bovendien wordt door de behandeling met effectieve hiv-remmers de kans op overdracht van infecties drastisch geminimaliseerd of zelfs geëlimineerd.

sneltesten

Sneller en vaker testen

Het H-TEAM promoot testen door het verhogen van het bewustzijn ten aanzien van (vroege) symptomen en van het belang van tijdig testen onder professionals en onder specifieke doelgroepen. Dit met als doel:

  • Meer testen op hiv en een toename van het percentage mensen dat zich bewust is van zijn hiv-status
  • Eerder in staat zijn om vroege hiv-diagnoses te stellen

Dit doen wij door ons te richten op:

Klik op de titels voor meer informatie over deze strategieën en subprojecten.

Provider initiated testen

Van alle hiv-diagnoses wordt ongeveer een derde in de huisartspraktijk gediagnosticeerd, een derde bij de GGD-soa-polikliniek en nog eens een derde in ziekenhuizen. Huisartsen en specialisten spelen dus een belangrijke rol als het gaat om het diagnosticeren van hiv-infecties in Nederland.

Uit recente studies blijkt dat vele momenten waarop een hiv-test aangeboden had kunnen worden, door zorgverleners onvoldoende worden gezien en/of benut. Er zijn nog veel barrières bij patiënten én professionals, zoals angst, stigma, beperkte risicoschatting/risicoperceptie en onwetendheid over de nieuwe mogelijkheden in behandeling en preventie van hiv. Ook testen bij ‘indicatorziekten’ is nog niet standaard bij huisartsen en specialisten. Door middel van het Diagnostisch Toets Overleg wil het H-TEAM het testgedrag onder huisartsen verbeteren. Daarnaast wil het H-TEAM het proactief testen op hiv door specialisten bevorderen met een indicator-based test interventie.

Diagnostisch Toets Overleg (DTO)

Sinds 2015 organiseert het H-TEAM interactieve trainingssessies voor Amsterdamse huisartsen: het diagnostisch toets overleg (DTO). De trainingssessies zijn bedoeld om huisartsen te stimuleren om verantwoord om te gaan met soa- en hiv-testen, en zo onder- en over-diagnoses te voorkomen. Het unieke aan deze DTO sessies is dat de huisartsen aan de hand van spiegelinformatie hun eigen aanvraaggedrag rondom soa en hiv onder de loep nemen en een praktijkverbeterplan opstellen. Met de testaanvraag-data brengt het H-TEAM trendgegevens in kaart.

 

De bijeenkomsten zijn georganiseerd rondom het ‘learning by teaching’-principe en worden gegeven door huisartsen die zelf eerder ‘teach-the-teacher’ sessies hebben bijgewoond.

Resultaten

Sinds 2015 zijn er 29 DTO’s georganiseerd die door 214 huisartsen zijn bijgewoond – het H-TEAM heeft hiermee 40% van alle Amsterdamse huisartsen bijgeschoold. In 2018 werden de eerste follow-up trainingssessies georganiseerd om de implementatie van het praktijkverbeterplan te monitoren en aanvullende testaanvraag-data te verzamelen om de effectiviteit van de sessies op testpraktijken te evalueren.

Gemiddeld aantal hiv-tests per fulltime huisarts in Amsterdam (rood) en positieve uitslagen (rode stippellijn), gestratificeerd o.b.v. gender (blauw en grijs). Voorlopige data.

 

Huisartsen die een DTO hebben gevolgd zijn erg positief over deze vorm van nascholing; de training werd gemiddeld met een 8,5 beoordeeld.

 

Dankzij de unieke dataset van alle participerende  laboratoria over de hiv-test aanvraaggegevens van de Amsterdamse huisartsen konden trendgegevens van 2011-2016 in kaart worden gebracht. Jaarlijks worden er zo’n 10.000 hiv-tests aangevraagd door alle Amsterdamse huisartsen, met grote inter-huisarts en intra-praktijk variatie. De dalende trend van 2011-2014 (van 38 hiv-testen per huisarts in 2011 naar 26 in 2014) is gestabiliseerd in 2015 en gevolgd door een lichte toename naar 29 in 2016 (Figuur 1).

 

Momenteel verricht het H-TEAM onderzoek naar bevorderende en belemmerende factoren – om implementatie van actiever testen op hiv door huisartsen te bevorderen – en de bijdrage van de DTO-interventie hierin.

 

 

Figuur 1: Gemiddeld aantal hiv-tests per fulltime huisarts in Amsterdam (rood) en positieve uitslagen

(rode stippellijn), gestratificeerd o.b.v. gender (blauw en grijs). Voorlopige data.

Indicator-based testen

Onderzoek toont aan dat er bepaalde aandoeningen zijn waarbij de kans bestaat dat de persoon een onderliggende hiv-infectie heeft. Deze aandoeningen worden indicatoraandoeningen genoemd. Voorbeelden hiervan zijn: baarmoederhalskanker, tuberculose, hepatitis B of C en lymfeklierkanker (lymfoom). Het inzetten van een hiv-test bij patiënten met een indicatoraandoening (indicator-based/IC testen) kan het aantal ongediagnosticeerde hiv-patiënten verkleinen en zo de overdracht van het virus een halt toebrengen. Europese studies laten echter zien dat er nog veel te weinig op hiv wordt getest bij deze aandoeningen.

 

Met een implementatiestudie wil het H-TEAM het indicator-based testen door specialisten verbeteren. In deze studie onderzoeken we wat barrières zijn tot indicator-based testen voor de patiënt, de zorgverlener en de ziekenhuisafdeling. De bevindingen uit dit onderzoek vormen de input voor een gerichte interventie om het indicator-based testen te verbeteren. Het doel hiervan is medisch specialisten te stimuleren om te testen op hiv bij diagnose van een indicatoraandoening die onder hun specialiteit valt.

 

Het effect van de interventie zal worden geëvalueerd. Zo hopen wij dat indicator-based testen routine zal worden onder alle specialisten in Nederland om zo hiv-infecties sneller op te sporen en verdere transmissie van het virus te voorkomen.

Resultaten

In 2015 heeft het H-TEAM een flyer ontwikkeld waarin alle indicatoraandoeningen zijn opgesomd die reden kunnen geven om te testen op hiv, volgens de ECDC guideline on indicator-based (IC-based) testing. De indicatoraandoeningen werden gecategoriseerd per ziekenhuisspecialisme. Alle ziekenhuisafdelingen van de zes Amsterdamse ziekenhuizen die mogelijk te maken kunnen krijgen met patiënten met hiv-indicatorziekten ontvingen vervolgens een brief van het H-TEAM waarin het belang van indicator-based testen werd benadrukt.

 

In 2018 startte het H-TEAM met een nieuwe interventie voor het bevorderen van IC-based testen in het Amsterdam UMC, locatie AMC en andere Amsterdamse ziekenhuizen. Het uitgangspunt van deze interventie is een door het ‘HIV in Europe’-initiatief gepubliceerde lijst met indicator-aandoeningen, gecategoriseerd per klinische specialiteit. In eerste instantie zal de focus bij dit project liggen op 7 indicatoraandoeningen binnen 5 verschillende klinische specialiteiten: Longziekten, Gastro-enterologie, Hematologie, Gynaecologie/Verloskunde en Neurologie/Neurochirurgie.

 

Het doel van deze implementatiestudie is:

  1. Op korte termijn: een toename van het aantal hiv-testen op basis van hiv-indicatorziekten onder verschillende medische specialiteiten van 10-15%.
  2. Op lange termijn: bewustzijn vergroten over alle hiv-indicatoraandoeningen en het belang van testen op hiv bij patiënten met een indicatoraandoening.

De interventie is eind 2018 gestart en zal na afloop worden geëvalueerd.

The Last Mile

In 2016 waren er in Amsterdam naar schatting 350 personen niet op de hoogte van hun hiv-infectie (6%, SHM Monitoring report 2016). De titel “The Last Mile” verwijst naar het vinden en diagnosticeren van de laatste 6% mensen in Amsterdam die leven met een hiv-infectie maar dat zelf niet weten, en in het bijzonder degenen die het risico lopen om laat in zorg te komen met een vergevorderde infectie.

We weten nog te weinig over mensen die laat in zorg komen. Om een succesvolle strategie te ontwikkelen, is meer inzicht nodig in de verschillende kenmerken van deze zeer diverse groep. In de eerste fase van dit project worden deze kenmerken onderzocht binnen verschillende subprojecten. In de tweede fase worden op basis van de verzamelde data innovatieve interventies ontwikkeld in samenwerking met specifieke doelgroepen.

Lees hieronder meer over de drie subprojecten.

GIS: de hiv-epidemie op stadsniveau

Het doel van het geographical information system (GIS) subproject is het in kaart brengen van ‘hotspot’ gebieden in Amsterdam waar de ongediagnosticeerde hiv-infecties vermoedelijk opgespoord zullen worden. Amsterdam is daarbij opgedeeld in 80 postcode 4 (PC4) gebieden (Figuur 2), en aan de hand van een statistische methode (INLA) worden de PC4 gebieden geanalyseerd. Het model werkt onder andere met data afkomstig van de Stichting HIV Monitoring, de afdeling Onderzoek, Informatie en Statistiek (OIS) van de gemeente Amsterdam, NIVEL en de GGD Soapoli.

 

De analyses van het GIS project zullen inzicht geven in de verspreiding van de hiv-epidemie over de stad, en helpen met het ontwaren van trends. Op basis van epidemiologische data van 2011-2016 en demografische gegevens is per PC4 gebied een berekening gemaakt van het aantal ongediagnosticeerden. Deze berekening zal afgezet worden tegen niet-overdraagbare aandoeningen, test-densiteit en overeenkomsten en verschillen tussen aangrenzende PC4 gebieden. De uitkomsten van de statistische analyses zullen een prognose geven van PC4-gebieden waar mensen wonen die hun hiv-status niet kennen en waar aannemelijk transmissie plaats zal vinden.

 

Figuur 2: Postcode 4 (PC4) gebieden in Amsterdam

Resultaten

Het project is eind 2018 van start gegaan en duurt ongeveer een jaar; het is de bedoeling dat alle werkzaamheden, waaronder het verzamelen van data en het analyseren hiervan, ook na afloop van het project worden vervolgd.

Late presentation

Binnen dit subproject ligt de focus op het verkrijgen van helder en gedetailleerd inzicht in de redenen en motivaties van mensen om wel of geen hiv-test uit te voeren. Dit onderzoek wordt uitgevoerd onder Amsterdammers die leven met HIV. Op basis van data van de Stichting HIV Monitoring wordt gestreefd naar een zo divers mogelijke groep mensen die in de afgelopen jaren laat in zorg gekomen zijn. Hierbij wordt gekeken naar zowel individuele motieven en barrières als structurele en sociale omgevingsfactoren die bijdragen aan de beslissing om wel of niet een hiv- test uit te voeren. Mede op basis van de bevindingen van dit onderzoek zal een interventie ontwikkeld worden die mensen aanzet om zich sneller te laten testen.

 

Voor het onderzoek worden mannen en vrouwen geïnterviewd die zijn gediagnosticeerd in een laat stadium van de hiv-infectie (CD4-aantal < 350 cells/mL of AIDS-gerelateerde aandoening). Het gaat daarbij om kwalitatieve diepte-interviews waarbij open vragen gesteld worden aan de deelnemers. Het verloop van het interview is afhankelijk van de eigen ervaringen van de deelnemers. De analyse van deze kwalitatieve data biedt inzicht in de complexiteit van de eigen ervaringen van Amsterdammers die leven met hiv, en is nodig om beweegredenen om zich wel of niet te laten testen beter te begrijpen.

Resultaten

Dit subproject is eind 2018 van start gegaan. Resultaten worden begin 2020 verwacht.

Roadmap: migrant transmission network study

Ongeveer de helft van de nieuwe hiv-diagnoses vindt plaats onder mensen met een migratie-achtergrond. De laatste jaren daalt het aantal nieuwe diagnoses onder deze groep nauwelijks (SHM Monitoring Report 2018). Daarnaast komt bijna de helft van deze groep mensen pas met een vergevorderde infectie in beeld. Om deze situatie te verbeteren is het nodig om beter inzicht te krijgen in transmissiepatronen.

 

Binnen de innovatieve Roadmap studie wordt fylogenetische analyse van het hiv-virus (een analyse van de ontwikkeling van het virus) gecombineerd met geospatial mapping om een gedetailleerder beeld te krijgen van de hiv-epidemie onder mensen met een migratieachtergrond in Amsterdam.

 

Deze methoden worden gebruikt om:

  • Een schatting te maken van het aantal hiv-infecties dat door mensen met een migratieachtergrond wordt opgelopen in Amsterdam (post-migratie)
  • Gebieden met hoge hiv-prevalentie in Amsterdam in kaart te brengen en eventuele transmissie-hotspots te lokaliseren
  • Bronnen te identificeren van post-migratie opgelopen nieuwe infecties onder mensen met een migratieachtergrond in Amsterdam

 

Met de resultaten van dit onderzoek hoopt het H-TEAM gerichtere test interventies te ontwikkelen, afgestemd op inwoners van Amsterdam met een migratieachtergrond.

Resultaten

De studie is in  de eerste helft van 2019 van start gegaan en zal drie jaar duren.

Client initiated / community based testen

Het H-TEAM stimuleert gemeenschappen om het belang van testen vanuit de eigen gemeenschap aan te kaarten. Het testen op hiv voor, door en in de gemeenschap wordt hierbij benadrukt.

Hiv-testweek

In het kader van community-based testen heeft het H-TEAM de jaarlijkse hiv-testweek ontwikkeld. Het doel van deze week is om Amsterdammers aan te sporen zich op hiv te laten testen. Gedurende een week kan iedereen in Amsterdam zich gratis en anoniem op hiv laten testen door middel van een hiv-sneltest, onder andere in de huisartspraktijk, bij de GGD soa-polikliniek, bij ziekenhuizen en op outreach locaties.

Resultaten 2015/2016/2017

In december 2015 organiseerde het H-TEAM de eerste hiv-testweek op grote schaal. Tijdens de week hebben 1231 mensen zich laten testen; bij 3 van hen werd een hiv-infectie gevonden. In 2016 werd de hiv-testweek opnieuw georganiseerd, waarbij de nadruk lag op het normaliseren van hiv-testen. Op veel plekken in Amsterdam waren er posters te zien met de tekst: ‘Doe jij het ook?’. Mensen werden gedurende de week actief aangesproken op straat om zich te laten testen op hiv, bijvoorbeeld op markten in het centrum van Amsterdam en Amsterdam Zuidoost. Via sociale media werden mensen geattendeerd op de gratis testplekken. Van de 806 mensen die tijdens de hiv-testweek in 2016 zijn getest had niemand een hiv-infectie.

 

Gezien het lage aantal hiv-positieve diagnoses en beperkt bewustzijn van de hiv-test week gedurende de rest van het jaar is er besloten om niet door te gaan met de hiv-testweken. In plaats daarvan zijn de bevindingen uit de testweken voor het H-TEAM aanleiding geweest om meer gerichte community-based teststrategieën te ontwikkelen. Klik op The Last Mile om hier meer over te lezen.

 

De hiv-testweken kregen veel lokale en nationale publiciteit vanwege de snelle manier van testen. De hiv-testweken hebben positief bijgedragen aan de toewijding en het bewustzijn onder huisartsenpraktijken in Amsterdam Zuidoost die meededen. Om deze betrokkenheid te behouden werd in 2017 een hiv-testweek “light” georganiseerd, waarbij meer dan 800 mensen zich hebben laten testen en 3 hiv-infecties zijn gevonden. In 2018 is deze versie van de hiv-testweek overgenomen en uitgevoerd door Soa Aids Nederland.

 

Over de hiv-testweken in 2015 en 2016 zijn twee evaluatiepapers gepubliceerd.

Partner Management Optimalisatie (pilot)

Partnernotificatie

Data van de Amsterdamse Soapoli over 2017 en 2018 laat zien dat hiv- en HCV-prevalentie onder gewaarschuwde seksuele partners van recent gediagnosticeerde personen zeer hoog is: 4.8% voor HCV en 8% voor hiv. In 2017 heeft de Soapoli Team Partner Management opgezet (Team PM). Dit team, bestaande uit 8 verpleegkundigen, voert alle vervolgacties uit richting seksuele partners in het geval van een positieve testuitslag.

 

Behandelcentra in Amsterdam maken echter geen optimaal gebruik van dit expertteam als het gaat om partnermanagement, wat impliceert dat niet alle seksuele partners van recent gediagnosticeerde personen momenteel worden bereikt.

 

Om iets aan deze situatie te doen hebben het H-TEAM en het MC Free (Amsterdam MSM Hepatitis C Free) consortium het pilot project Partner Management Optimalisatie Amsterdam opgezet. Het doel van deze pilot is het realiseren van snelle en effectieve waarschuwing van seksuele partners van recent gediagnosticeerde mannen die seks hebben met mannen (MSM) in behandelcentra in Amsterdam, en het faciliteren van testen, behandeling en/of verwijzing. De pilot streeft voornamelijk naar het optimaliseren van het proces van gegevensdeling bij nieuwe gediagnosticeerde MSM met team PM bij de Soapoli, zodat waarschuwing van seksuele partners en verder partnermanagement zo snel en zo goed mogelijk kan worden opgepakt.

Resultaten 2015/2016/2017

Begin 2019 is een bijeenkomst georganiseerd met alle relevante stakeholders in Amsterdam om de strategie van deze pilot te bespreken. Er was consensus over de beste aanpak: het verbeteren van de afstemming tussen de behandelcentra en Team PM. Er werd een protocol ontwikkeld waarin deze procedure stapsgewijs is beschreven. Het protocol vormt een addendum op het bestaande RIVM protocol ‘Soa en hiv partnermanagement’.

 

De pilot is gestart in juli 2019 en zal twee jaar duren. Gedurende de pilot zal team PM de tussentijdse resultaten delen met de behandelcentra.

Team

  • Adrie Heijnen
    Adrie Heijnen

    Lid
    SCA

  • Kees Brinkman
    Kees Brinkman

    Lid
    OLVG

  • Wim Zuilhof
    Wim Zuilhof

    Lid
    Soa Aids Nederland

  • Ard van Sighem
    Ard van Sighem

    Lid
    Stichting Hiv Monitoring

  • Godelieve de Bree
    Godelieve de Bree

    Lid
    Amsterdam UMC
    AIGHD

  • Jan van Bergen
    Jan van Bergen

    Projectleider
    Soa Aids Nederland
    Amsterdam UMC
    Huisartsenpraktijk

  • Udi Davidovich
    Udi Davidovich

    Lid
    GGD Amsterdam

  • Arjan Hogewoning
    Arjan Hogewoning

    Lid
    GGD Amsterdam
    Amsterdam UMC

  • Suzanne Geerlings
    Suzanne Geerlings

    Lid
    Amsterdam UMC

  • John de Wit
    John de Wit

    Lid
    Universiteit Utrecht

  • Chiara Bozzacchi
    Chiara Bozzacchi

    Lid
    ahti

  • Martijn van Rooijen
    Martijn van Rooijen

    Lid
    GGD Amsterdam