“The Dutch government keeps postponing full PrEP coverage”, writes Antony Oomen of STI AIDS Netherlands and the H-TEAM. “Meanwhile, the Dutch HIV epidemic is unnecessary but [...]
The H-TEAM promotes testing by raising awareness of the (early) symptoms and the importance of early testing among professionals and specific target groups. The aims are:
– More HIV testing and an increase in the percentage of people who are aware of their HIV status
– Being able to diagnose HIV earlier
We accomplish this by focusing on HIV testing offered by professionals (provider-initiated testing), and testing initiated and implemented by individuals themselves (client-initiated testing).
Nearly all of these patients started HIV treatment that same day, and after two months the majority of them had an undetectable viral load. We expect the first research results of this group in the coming years.
In addition, there is an elevated chance of transmitting the virus during this first period, in part because the blood contains a very high viral load. To enable fast diagnosis, referral, treatment and participation in the research, the H-TEAM introduced a new fast acute HIV diagnostic service at the GGD and the Diagnostic Centre (DC) clinics. The www.hebikhiv.nl website gives information about symptoms of an acute HIV infection. When people realise thanks to the website or by other means that they may have the symptoms of an acute HIV infection, or when, for example, a general practitioner believes a person might have an acute HIV infection, they can visit the acute HIV service of the GGD or one of the DC clinics. They can then have a standard HIV test combined with a rapid sensitive RNA test the same day. If somebody actually appears to have an acute HIV infection, the patient can start treatment that same day in one of the treatment centres in Amsterdam. After that, they will be asked to participate in the NOVA study, and they will subsequently be included in the investigation.
Challenges of lifelong ART treatment include side-effects, high costs, stigmatisation and limited availability of ART (in developing countries). That is why investigating new treatment methods that could ensure patients can suppress the virus without taking ART are important. Reaching such a condition is called ‘post-treatment control’.
Presently, we don’t exactly understand what factors might result in ‘post-treatment control’ and we cannot easily predict which patients will benefit most from such treatment in future. The H-TEAM’s NOVA study investigates this, as well as what parts of the immune system are crucial to this process in patients who start treatment during the acute infection phase.
Ideas about early treatment that played a prominent role were mainly connected to the possible positive and negative effects on the physical and mental health of patients. In this context, the chances of experiencing side-effects in the short and long run play a role. Also, the impact of treatment on the patients’ sense of control appears to be an important reason to either start treatment immediately or not. The positive effect of treatment on the further spread of the virus in the Netherlands was seen as an additional advantage.
Both patients and practitioners underlined the importance of having a number of patient-related conditions in place for early treatment. Patients’ willingness and likelihood of adhering to medication over a long period of time was considered an essential condition for being allowed to start treatment (quickly). In this context, patients’ (emotional) stability in particular plays a crucial role. That is, both the overall mental condition of patients and the degree to which they are still emotional about the diagnosis. Finally, decision-making about early treatment was largely determined by the degree to which the treatment matched the patients’ identity (such as their personality and cultural background).
During the interviews, the practitioners frequently stated that the major challenge comes from a small group of patients who postpone starting treatment for a very long time. That is why we wanted to investigate the characteristics of this group and their reasons for not wanting to start treatment. During the research, the group of patients who were being seen by healthcare workers but did not want to start treatment, appeared to be very small, and they could not be reached or did not want to be interviewed about their reasons for postponing treatment. In addition, we couldn’t discover a clear patient profile (in terms of background and disease characteristics) for this group. Nearly all patients who had stopped visiting healthcare services for their HIV-infection, and were therefore unlikely to be receiving any form of treatment, appeared to be men, and the majority of them had an African background.
The intention was to investigate a group of participants which was as diverse as possible (in terms of gender, age, ethnicity and attitude towards early starting) to give a broad overview of the factors that play a role in the decision-making process of starting treatment early or not.
Their perceptions of the (potential) positive and negative effects of early treatment greatly influence this. It is important for the H-TEAM to gain insight into the motivating and demotivating factors in order to develop strategies that will enable people living with HIV to make a fast and successful start to their treatment.
Over 150,000 people visited the www.hebikhiv.nl website. No less than 100,000 people completed the Symptoms Check – this encouraged them to think about their sexual risk behaviour and alerted then of the possible symptoms.
By making men who have sex with men aware of the advantages of rapid testing and rapid treatment, while also removing fears about the test results, we want to reach men who have never had a test or had a test long ago. In this way, we hope to trace more ‘hidden’ HIV infections and increase the number of people being treated. This will contribute to ending new HIV infections among men who have sex with men in Amsterdam.
This check raises awareness of people’s own risk behaviour and the symptoms people might experience during the acute phase of an HIV infection. If the Symptoms Check indicates that a person may have an acute HIV infection, he or she will be referred to GGD Amsterdam (the local Public Health Service). A special procedure is in place whereby people who suspect that they have an acute HIV infection can be tested immediately using a special device that can detect HIV at an early stage. If HIV is actually found in a person, he or she can immediately visit an HIV practitioner in Amsterdam thanks to a special fast-track procedure.
Another campaign focuses on the importance of rapid HIV treatment and rapid testing after people have run the risk of an HIV infection. This campaign particularly focuses on groups at the highest risk of being infected with HIV. The campaign removes fears for the test results, by showing that HIV will only have a limited impact on people’s future (sex) lives.
So, early treatment results in fewer new HIV infections and healthier lives for people living with HIV. Some 70 per cent of the HIV infections in the Netherlands occur among men who have sex with men. That is why these activities by the H-TEAM focus on this group.
So far, about 20 per cent of all general practitioners in Amsterdam have participated in a DTO refresher course. The participants are positive about the courses. The number of DTO refresher courses will increase in the years to come, and we expect improved testing behaviours among general practitioners, due to this programme.
In 2015 and 2016, the HIV testing weeks ran at several locations in Amsterdam: in general practices, at the GGD’s STD polyclinics, in hospitals and at outreach locations. In 2017, another HIV testing week will take place. This time, raising awareness of HIV testing will be the main objective.
We organise so-called Diagnostic Test Meetings (in Dutch Diagnostische Toets Overleggen – DTOs) for general practitioners in Amsterdam. These are refresher courses for groups of general practitioners. Through mirroring techniques, general practitioners take a closer look at their test request behaviour related to HIV and other STDs, and develop a practice improvement plan. General practitioners who have participated in a refresher course are very positive about them. By using the testing request data, the H-TEAM maps trend information. In collaboration with GGD Amsterdam, we are focusing on intensifying partner notifications in cases of (acute) HIV in 2017. We have a stronger focus on testing for, by and in the communities this year. We mainly use a rapid HIV test for this, preferably in combination with other health tests. In 2017, we are actively working on indicator disease testing by medical specialists.
Every year, we organise an HIV testing week. During one week, everyone interested in having an HIV test in Amsterdam can have a free and anonymous test by using a rapid HIV test.
This does not only benefit people’s personal health, but also drastically diminishes transmissions to sexual partners.
Of all people who are diagnosed with HIV, about one third is diagnosed by a general practitioner, one third in an STD polyclinic of a GGD (local Public Health Service), and one third in a hospital. An estimated 50 to 70 per cent of all STD consultations in the Netherlands takes place in a general practice. This means general practitioners play an important role in diagnosing HIV infections in the Netherlands. However, recent studies demonstrate that many opportunities for offering HIV testing have been insufficiently seen and/or used by general practitioners. Patients and social workers still experience many barriers, such as fear, stigmatisation, limited risk assessment and risk perception, and lack of knowledge about new HIV treatment and prevention opportunities. Furthermore, testing in case of indicator diseases is not yet a standard procedure among general practitioners and medical specialists.
During the screening visits, we detected an STD in about 20 per cent of all participants. Unfortunately, one person appeared to be HIV-positive during the screening visits. Nobody had an acute HIV infection at the time he or she started using PrEP. In eighteen participants we found a Hepatitis C infection, a virus which causes inflammation of the liver and for which there isn’t a vaccination available yet.
In three of these eighteen people, the infection had been treated or cured by itself, and fifteen people were still living with the Hepatitis C virus. Ten people were unaware that they were infected with the Hepatitis C virus. Every participant who still had the Hepatitis C virus was referred to hospital for treatment. These people can continue taking PrEP and continue participating in AMPrEP. Science magazine AIDS published an article about this in July 2017. GGD Amsterdam will use the project results to advise on whether or not to adopt PrEP as a standard intervention for HIV prevention in the Netherlands.
The other participants chose to take PrEP occasionally, that is, around sex. During a period of three years, the STD polyclinic of GGD Amsterdam is monitoring and guiding them, offering them STD, HIV and other tests, as well as counselling.
In 2015, 65 of new HIV infections were found in homosexual men. That is why this group and transgender people, some of whom also run a higher risk of being infected with HIV, have been selected as target groups for this first research project.
New HIV infections still occur, in spite of many educational activities about safer sex, the availability of cheap condoms, and the healthcare services available for people who run a higher risk of contracting HIV organised through the STD polyclinics, such as free testing. To further decrease the number of new HIV infections, new methods like PrEP are needed. PrEP complements existing prevention strategies such as condom use and regular testing for HIV and other STDs.
Deze patiënten zijn bijna allemaal dezelfde dag begonnen met hiv-behandeling en bij het overgrote deel van hen is na 2 maanden de hoeveelheid virus in het bloed onmeetbaar laag. We verwachten de eerste resultaten van het onderzoek onder deze groep in de komende jaren.
Daarnaast is de kans op overdracht van het virus in deze eerste periode heel erg groot, omdat onder andere de hoeveelheid virus in het bloed in deze periode zeer groot is. Om zeer snelle diagnostiek, verwijzing, behandeling en deelname aan het onderzoek mogelijk te maken, is het H-TEAM in augustus 2015 gestart met een nieuw snel acute hiv diagnostisch loket op de GGD en bij de DC klinieken.
Informatie over symptomen van een acute hiv-infectie wordt gegeven op de website www.hebikhiv.nl. Als mensen zelf of via de website symptomen herkennen van een acute hiv-infectie, of als bijvoorbeeld de huisarts denkt aan een acute hiv-infectie, dan kunnen mensen zich melden bij het acute hiv-loket op de GGD of DC klinieken. Zij worden dan dezelfde dag getest met een combinatie van standaard hiv-test in combinatie met een hele snelle gevoelige RNA test. Als er inderdaad sprake is van een acute hiv-infectie wordt de patiënt aangeboden nog dezelfde dag te starten met behandeling in een van de Amsterdamse behandelcentra. Vervolgens wordt hen ook gevraagd deel te nemen aan de NOVA-studie waarna ze worden opgenomen in het onderzoek.
Levenslange behandeling met hiv-remmers kan problemen met zich mee brengen zoals bijwerkingen, hoge kosten, stigma en beperkte beschikbaarheid van hiv-remmers (in derde wereldlanden). Daarom is het belangrijk onderzoek te doen naar nieuwe behandelingen die ervoor zouden kunnen zorgen dat patiënten zonder hiv-remmers het virus onderdrukken. Het bereiken van zo’n situatie wordt “post-treatment control” genoemd.
Op dit moment begrijpen we nog niet goed welke factoren leiden tot “post treatment control” en kunnen we nog niet goed voorspellen welke patiënten in de toekomst het meeste baat hebben bij zo’n behandeling. Het H-TEAM onderzoekt dit met de NOVA-studie en onderzoekt en welke onderdelen van het afweersysteem hier van belang voor zijn bij patiënten die starten met behandeling tijdens de acute fase van infectie.
De beeld- en besluitvorming rondom vroegbehandeling werden beïnvloed door zowel behandelinggerelateerde factoren, als patiëntgebonden factoren.
Percepties van de vroegbehandeling die een belangrijke rol speelden hadden vooral betrekking op de mogelijke positieve en negatieve effecten op de fysieke en mentale gezondheid van patiënten. De kans op bijwerkingen op de korte en lange termijn spelen hierbij een rol, maar ook de invloed van behandeling op het gevoel van controle onder patiënten blijkt een belangrijke reden om wel of niet direct te starten met behandeling. Dat behandeling ook een positief effect kan hebben op de verdere verspreiding van het virus in Nederland werd als bijkomend voordeel gezien.
Zowel patiënten als behandelaren benadrukken het belang van een aantal patiëntgebonden voorwaarden voor vroegbehandeling. De bereidheid en mogelijkheid van patiënten om het innemen van medicatie ook langdurig vol te houden was een essentiële voorwaarde om (snel) met de behandeling te kunnen starten. Met name (emotionele) stabiliteit van de patiënten speelde hierbij een belangrijke rol; zowel de algehele psychische gesteldheid van de patiënt, als de mate waarin iemand nog emotioneel was over de diagnose. Tenslotte werd de besluitvorming rondom vroegstarten voor een groot deel bepaald door de mate waarin behandeling paste bij de identiteit (bijv. persoonlijkheid en culturele achtergrond) van patiënten.
Tijdens de interviews met behandelaren kwam regelmatig naar voren dat de grootste uitdaging eigenlijk wordt gevormd door een kleine groep patiënten die het starten met behandeling heel lang uitstellen. Wij wilden daarom onderzoeken hoe deze groep er precies uit zag, en wat hun redenen waren om niet met behandeling te willen starten. Tijdens het onderzoek bleek de groep patiënten die nog wel in zorg was, maar niet wilde starten met behandeling heel erg klein te zijn, en niet bereikbaar of bereid om mee te werken aan een interview over hun redenen om behandeling uit te stellen. Ook kon er geen duidelijk patientprofiel (qua achtergrond- en ziektekenmerken) worden gevonden in deze groep. Patiënten die niet meer in zorg waren voor hun hiv, en daarom waarschijnlijk ook niet op behandeling, bleken bijna allemaal mannen en hadden voornamelijk een Afrikaanse achtergrond.
Voor het onderzoek werd bewust gezocht naar een zo gevarieerd mogelijke groep deelnemers (qua geslacht, leeftijd, etniciteit en houding t.o.v. vroeg starten) om een zo breed mogelijk beeld te krijgen van de factoren die meespelen in het besluit om wel of niet vroeg te starten met behandeling.
Het H-TEAM onderzocht hoe hiv-behandelaren en mensen met een chronische hiv-infectie aankijken tegen het snel starten met behandeling bij een hoog CD4-aantal (grote hoeveelheid virusdeeltjes in het bloed).Voor een groot deel wordt dit beïnvloed door de percepties die zij hebben over de (potentiële) positieve en negatieve effecten van vroeg behandelen. Voor het H-TEAM is het belangrijk om inzicht te krijgen in de bevorderende en belemmerende factoren om zo strategieën te ontwikkelen om mensen met hiv (snel) succesvol te kunnen laten starten met behandeling.
De website Hebikhiv.nl is door meer dan 150.000 mensen bezocht. Maar liefst 100.000 van hen vulden de Symptomencheck in, waardoor zij zijn gestimuleerd na te denken over hun eigen seksuele risicogedrag en alert zijn gemaakt op mogelijk symptomen.
Door MSM bewust te maken van de voordelen van snel testen en snel behandelen en tegelijkertijd angst weg te nemen voor de uitslag, willen we mannen bereiken die zich nooit of al lang niet meer hebben laten testen. Zo willen we meer ‘verborgen’ hiv-infecties opsporen en meer mensen met hiv onder behandeling krijgen. Dit draagt bij aan een einde aan nieuwe hiv-infecties onder MSM in Amsterdam.
Deze check maakt bewust van het eigen risicogedrag en van de symptomen waar je last van kunt hebben tijdens de acute fase van een hiv-infectie. Blijkt uit de Symptomencheck dat iemand mogelijk een acute hiv-infectie heeft, dan wordt hij doorverwezen naar de GGD Amsterdam. Hier is een speciale procedure ingericht waarbij iemand die vermoedelijk een acute hiv-infectie heeft, direct terecht kan voor een test met een speciaal apparaat, waarmee hiv al in een heel vroeg stadium kan worden opgespoord. Wanneer inderdaad hiv wordt gevonden bij iemand, kan hij via een versnelde procedure direct door naar een hiv-behandelaar in Amsterdam.
Een tweede campagne richt zich op het belang van snelle behandeling van hiv en het snel laten testen nadat risico is gelopen op hiv. Met deze campagne richten we ons in het bijzonder op groepen die het meest risico lopen op een hiv-infectie. De campagne neemt angsten voor de uitslag van een test weg, door te laten zien dat hiv maar een zeer beperkte invloed heeft op de rest van je (seks)leven.
Snelle behandeling leidt dus tot minder nieuwe hiv-infecties en een gezonder leven voor mensen met hiv. Zo’n 70 procent van de hiv-infecties in Nederland vindt plaats onder mannen die seks hebben met mannen (MSM). Het H-TEAM richt zich met deze activiteiten daarom op deze groep.
In 2015 en 2016 heeft een hiv-testweek plaatsgevonden, op diverse locaties in Amsterdam; in de huisartspraktijk, bij de GGD-soa-polikliniek, bij ziekenhuizen en op outreach locaties. Ook in 2017 organiseren we een hiv-testweek, waarbij bewustwording ten aanzien van hiv-testen het hoofddoel zal zijn.
Dit zijn nascholingsbijeenkomsten voor huisartsgroepen. Door het aanbieden van spiegelinformatie nemen huisartsen hun aanvraaggedrag rondom soa en hiv onder de loep en maken een praktijkverbeterplan. Huisartsen die een DTO hebben gevolgd zijn erg positief over deze vorm van nascholing. Met de testaanvraag data brengt het H-TEAM trendgegevens in kaart.
In 2017 werken we in samenwerking met GGD Amsterdam aan het intensiveren van partnerwaarschuwing bij (acute) hiv. Dit jaar zetten we meer in op testen voor, door en in de gemeenschap. Hierbij maken we voornamelijk gebruik van een hiv-sneltest, bij voorkeur gecombineerd met andere gezondheidstesten. In 2017 zetten we actief in op het testen op indicatorziekten door specialisten.
We organiseren jaarlijks een hiv-testweek. Gedurende een week is het voor iedereen in Amsterdam die geïnteresseerd is in een hiv-test, het mogelijk zich gratis en anoniem te laten testen met behulp van een hiv-sneltest
Dit levert niet alleen gezondheidswinst op voor het individu, maar vermindert ook drastisch de transmissie naar seksuele partners.
Van alle hiv-diagnoses wordt ongeveer een derde in de huisartspraktijk gediagnosticeerd, een derde bij de GGD-soa-polikliniek en nog eens een derde in ziekenhuizen. Van alle soa-consulten in Nederland vindt naar schatting 50-70% plaats in de huisartspraktijk. Huisartsen spelen dus een belangrijke rol als het gaat om het diagnosticeren van hiv-infecties in Nederland.
Echter uit recente studies blijkt dat vele momenten waarop een hiv-test aangeboden had kunnen worden, door huisartsen onvoldoende worden gezien en/of benut. Er zijn nog talrijke barrières bij patiënten én hulpverleners, zoals angst, stigma, beperkte risicoschatting/risicoperceptie en onwetendheid over de nieuwe mogelijkheden in behandeling en preventie van hiv. Ook testen bij ‘indicatorziekten’ is nog niet standaard bij zowel huisartsen als specialisten.
Bij ongeveer een vijfde van alle deelnemers hebben we een soa gevonden bij het screeningsbezoek. Eén persoon bleek tijdens het screeningsbezoek helaas hiv-positief te zijn. Niemand had een acute hiv-infectie op het moment dat hij/zij met PrEP startte. Een infectie met het Hepatitis C-virus, een virus dat ontsteking van de lever veroorzaakt en waarvoor nog geen vaccinatie bestaat, vonden we bij 18 deelnemers. Drie van deze 18 hadden de infectie doorgemaakt (dus de infectie was behandeld of vanzelf genezen) en bij 15 mensen was het Hepatitis C-virus nog aanwezig.
Tien personen wisten nog niet dat ze een Hepatitis C-virusinfectie hadden. Iedereen bij wie het Hepatitis C-virus nog aanwezig was, is verwezen naar een ziekenhuis om behandeld te worden. Deze mensen kunnen PrEP blijven slikken en blijven deelnemer van AMPrEP. In juli 2017 verscheen hierover een artikel in het wetenschappelijke tijdschrift AIDS.
De uitkomsten van het project gebruikt de GGD Amsterdam om een advies te geven over het al dan niet opnemen van PrEP als standaardinterventie voor hiv-preventie in Nederland.
Deelnemers worden gedurende drie jaar gevolgd en begeleid door de soa-polikliniek van de GGD Amsterdam met soa-, hiv- en andere testen, en counseling. Daarna worden deelnemers tot 1 december 2018 nog twee maal gezien op de soa-polikliniek.
Nieuwe hiv-infecties vinden plaats ondanks alle voorlichting over veilig vrijen, de beschikbaarheid van goedkope condooms en de via soa-poliklinieken georganiseerde zorg voor personen met een verhoogd risico op hiv, zoals gratis testen. Om het aantal nieuwe hiv-infecties verder terug te dringen, zijn nieuwe methoden als PrEP nodig. PrEP is een aanvulling op bestaande preventiestrategieën zoals condooms en het regelmatig laten testen op hiv en soa. PrEP is bedoeld voor mensen die geen hiv hebben, maar die wel een verhoogd risico lopen om geïnfecteerd te raken. Daarom zijn homomannen (en transvrouwen) gekozen als doelgroep voor dit eerste onderzoeksproject.
Bij ongeveer een vijfde van alle deelnemers hebben we een soa gevonden bij het screeningsbezoek. Eén persoon bleek tijdens het screeningsbezoek helaas hiv-positief te zijn. Niemand had een acute hiv-infectie op het moment dat hij/zij met PrEP startte. Een infectie met het Hepatitis C-virus, een virus dat ontsteking van de lever veroorzaakt en waarvoor nog geen vaccinatie bestaat, vonden we bij 18 deelnemers. Drie van deze 18 hadden de infectie doorgemaakt (dus de infectie was behandeld of vanzelf genezen) en bij 15 mensen was het Hepatitis C-virus nog aanwezig. Tien personen wisten nog niet dat ze een Hepatitis C-virusinfectie hadden. Iedereen bij wie het Hepatitis C-virus nog aanwezig was, is verwezen naar een ziekenhuis om behandeld te worden. Deze mensen kunnen PrEP blijven slikken en blijven deelnemer van AMPrEP. In juli 2017 verscheen hierover een artikel in het wetenschappelijke tijdschrift AIDS. De uitkomsten van het project gebruikt de GGD Amsterdam om een advies te geven over het al dan niet opnemen van PrEP als standaardinterventie voor hiv-preventie in Nederland.
De rest heeft gekozen voor incidenteel PrEP gebruik rondom seks. Zij worden gedurende drie jaar gevolgd en begeleid door de soa-polikliniek van de GGD Amsterdam met soa-, hiv- en andere testen, en counseling.
Deze groep, aangevuld met transgender personen waarvan een deel ook een verhoogd risico heeft op het oplopen op een hiv-infectie, is daarom gekozen als doelgroep voor dit eerste onderzoeksproject. Nieuwe hiv-infecties vinden plaats ondanks alle voorlichting over veilig vrijen, de beschikbaarheid van goedkope condooms en de via soa-poliklinieken georganiseerde zorg voor personen met een verhoogd risico op hiv, zoals gratis testen. Om het aantal nieuwe hiv-infecties verder terug te dringen, zijn nieuwe methoden als PrEP nodig. PrEP is een aanvulling op bestaande preventiestrategieën zoals condooms en het regelmatig laten testen op hiv en soa.
